兩次空難墜機！民航飛機霸主「波音」，為何淪落到人人喊打？《 七七追劇 》EP 012｜志祺七七

最近在Netflix上面正好有一部叫《墜：波音大調查》的紀錄片，導演訪問了當時事件中的受害者家屬、調查人員和離職員工，清楚地勾勒出整個事件的經過。所以今天我們就透過《墜：波音大調查》這部紀錄片一起來看看當時發生了什麼事吧！

【兩起墜機事件】

波音的醜聞事件，要從2018年的10月29日說起，當天印尼獅子航空610號班機在清晨六點多的時候從雅加達起飛，但過沒幾分鐘飛機就忽然在雷達上消失了，大家怎麼聯繫都聯繫不上這台飛機。搜救人員經過一番搜尋之後最後才在爪哇海上發現這台飛機的殘骸，機上乘客與機組人員全數罹難。這個悲劇發生之後不止是遇難者家屬，全世界都覺得非常難過又難以置信。但沒想到相距不到五個月，在2019年的3月10日衣索比亞又發生了類似的事件，當時衣索比亞航空302號班機在起飛後短短六分鐘就突然在距離機場62公里外的小鎮墜毀，飛機強烈的衝擊甚至在泥土地上砸出一個數公尺深的大洞，機上人員同樣無人生還。在那麼短的時間裡忽然接連發生兩場嚴重的空難當然引起了很多人的注意，而且這兩起空難有一些很奇怪共同點，像都是在起飛不久就突然墜毀，而且天氣都很好、飛機都很新、飛行高度也都相對低……一般空難常見的因素，在這兩場空難中都沒有出現，所以很快的各家新聞媒體和專家都開始對失事原因進行不同的猜測。

【失事原因是什麼？】

在第一起空難發生的時候社會輿論很快就把原因怪罪到印尼民航業和機師的頭上，因為印尼民航業（當然包括出事的獅航在內）過去在飛航的安全紀錄很差，常常傳出空難事件的新聞，甚至還因為這樣一度被禁止飛往歐洲與美國。
同時也有人懷疑說，出事的原因是因為獅航機師的訓練不足、操作不當，遇到飛機出現不尋常狀況的時候這個機師不知道正確的應對方式，所以才會發生意外。波音公司甚至還私下透露說：如果是美國機師來開這個空難可能就不會發生了。加上波音公司當時的信譽非常良好，幾乎沒有人覺得是飛機的問題，大家第一時間幾乎都在譴責航空公司和機師，不過等到飛機上的黑盒子被找到後這些猜測直接被大逆轉。根據黑盒子上的飛航資料，獅航事件是因為飛機上一個叫「MCAS」的系統出現問題才會導致飛機失控下墜。而第二起衣索比亞空難，用的也是同款飛機。黑盒子分析出的結果也認為是跟這個「MCAS」系統有關；看到這裡大家可能想問：MCAS系統是什麼？為什麼它會讓飛機失控？如果你覺得很困惑，看到這個結果的機師們更困惑，因為負責駕駛飛機的他們竟然也是第一次看到MCAS這個東西！

【連機師都不知道的MCAS】

MCAS的全稱，是「操控特性增益系統」，是「波音737MAX」這款飛機一個很特殊的配備。簡單來說就是透過跟感應器連接，MCAS在必要時刻會自動控制飛機讓飛行更加穩定。但獅航空難的時候因為感應器發生故障，不停傳遞錯誤的資訊給MCAS系統導致系統判斷錯誤不斷將機鼻下壓，而機師因為不了解原因沒辦法順利讓飛機升高，最後飛機不斷下墜發生空難。事發後波音公司的資深主管承認說他們在此之前沒有告訴機師們這個MCAS的存在，當然也沒有對機師提供相對應的訓練。波音的說法是之所以沒有告訴他們是因為不想讓過多的資訊干擾機師的判斷，但這個說法對於機師們來說真的非常難接受，因為機師都的訓練都告訴他們說，在操作飛機前應該要盡可能的了解飛機，這樣萬一發生狀況，才有足夠的資訊來判斷應該做什麼事。而這個MCAS明明是這台飛機非常重要的配備，大家都想不通波音公司隱瞞這個資訊到底對大家有什麼好處？波音公司為什麼要這樣做？要了解這個問題的答案，我們要把時間回到1960年代
從波音公司的背景開始講起。

【波音公司的價值轉變】

美國波音公司，是世界最大的民航飛機製造商。在過去搭飛機出國旅行是很多民眾一輩子都不敢想像的奢侈體驗，
但是在1960年代晚期，波音研發的波音747商用客機問世，讓出國旅行變成可以負擔的事，波音也因此聲名大噪。
而且波音把「安全」和「品質」當成是最重要的價值，當時在航空界還有一句名言叫「不是波音我不坐（If It's Not Boeing, I'm Not Going）」，員工們也以身為波音人為傲，大家對波音有著很強烈歸屬感。但是在1996年，事情開始出現了變化，當年波音與麥道公司（McDonnell Douglas）合併，開始高度強調「商業價值」的重要性。
公司追求的第一目標，也從安全和品質慢慢轉變成努力提高股票價值，要在股市中取得成功。在這之後波音公司大量裁員來壓低製造成本，希望能用最少的人做最多的事，品質也慢慢開始出現問題。過程中有員工提出疑慮，但波音公司不再像以往那樣重視他們的意見，反而還用減薪、解雇、裁員等等手段，去解決提出問題的人。到後來波音甚至直接減少品管人員的人數，生產速度變成一切，各種大大小小的問題越來越多；有員工爆料說就連在技術性的會議，公司也只是圍繞在股價上討論。波音為什麼要這樣做？紀錄片裡面認為說其中一個關鍵原因是來自外部的競爭壓力。

【空中巴士的競爭壓力】

波音雖然在很長一段時間，都是民航飛機的霸主，但到2000年後這個地位開始受到來自歐洲民航機製造公司「空中巴士」的威脅。從2003年開始波音飛機有好幾次的銷售量都低於空中巴士，到2010年世界油價創不斷創新高，空中巴士就推出了一款可以大量省油的機型，馬上大受歡迎給波音一個非常沉重的打擊。看到對手來勢洶洶，波音知道一定要做出回應才可以，但要研發新飛機對波音來說成本太高、花費時間也太長了，最後他們想出了一個辦法，就是把省油的引擎放到舊有的737機型上，推出一個叫737MAX的機型。因為737機型是40多年前的設計，不但可以快速通過聯邦航空總署的審核，而且對他們的顧客，也就是航空公司來說他們不必再做額外的機師訓練，這樣就可以大大降低成本，那當然非常受歡迎。最後波音總共賣出了五千架波音737MAX，股價一飛沖天，那這場商業上的大成功為什麼會步步導向後來的墜機事件呢？

【墜機的真相】

空難事件後，美國國會針對波音展開調查，最後發現幾個重大的缺失：
第一，這個波音737MAX的新引擎雖然很省油，可是體積卻非常巨大，在飛的時候可能會讓機鼻會過度往上，導致飛機失速，而波音公司想到的解決方法是在飛機上多加一個MCAS系統讓系統自動幫助機師拉平機身，維持飛行穩定。
可是這邊問題就來了，多了一個新系統很可能會讓主管機關聯邦航空總署認為說737MAX跟舊的機型不一樣，需要納入額外的飛行訓練，這就會導致航空公司訓練成本上升，降低他們買737MAX的意願。因此波音明明知道MCAS的重要性，最後卻決定在要對外隱瞞MCAS的存在。再來是就算機師知道MCAS系統的存在，也不一定有幫助，因為這個系統後來還被更動過，除了作動範圍、下壓力量不同之外，更重要的是負責連動這個系統的感應器，從兩個被改成為一個
欸，兩個跟一個有差很多嗎？專家表示說，因為感應器突出在飛機側邊，飛機在空中飛行的時候，很容易被小鳥、氣球影響所以一般在飛機上會設置兩個感應器來預防故障。可是MCAS這個攸關生命安全的系統居然被設計成只要單點故障，就會導致整個系統失靈！專家認為，這在現代科技來說是一個相當不可思議的做法，最終也釀成了可怕的悲劇。

【墜機事件過後】

經過18個月的調查，美國國會指控波音公司在股價壓力下追求低成本高利潤，導致原本引以為傲的安全文化崩壞，才會釀造出這樣的災難。而後來國會也通過法案加強聯邦航空總署在監督上的職責。到2021年的1月，美國司法部以涉嫌
「串謀詐欺聯邦航空總署」的罪名，起訴了波音，但波音最後繳交了25億美元的賠償金與罰鍰與司法部和解，避免了刑法起訴。而出事的波音737MAX被停飛了20個月，但後來在更新修正MCAS系統之後已經在2020年的11月由美國聯邦航空總署核准復飛。

【我們的觀點】

我們在看紀錄片時，心情真的覺得蠻沉重的。我們當然知道說即便現在人類科技已經很進步，發生空難的機率已經很小很小，但這種極端事件當然還是不太可能完全避免的。那如果是因為一些不可控因素而發生空難大家雖然難過，但情緒上可能比較能夠接受，可是從這部紀錄片呈現的資料來看波音這兩起墜機事件，與其說是意外更像是種種利益考量而導致的人為結果，看了真的讓人非常心痛。當然今天的影片因為篇幅的關係還有很多內容沒有談到，像是發生第一場空難之後737MAX為何沒有被停飛？波音公司面對那麼巨大的質疑，後來是用什麼方式安全下莊的？這些問題在紀錄片裡面都有解答，很推薦大家親自去看看哦！